Verfügbarkeit von Untersuchungen
Dringende Untersuchungen werden so rasch als möglich durchgeführt. Manche für bestimmte Untersuchungen notwendige Radionuklide oder Radiopharmaka müssen allerdings speziell bestellt werden. Daher sind solche Untersuchungen nur an bestimmten Tagen oder nach individueller Vereinbarung verfügbar.
Die für die PET-Untersuchungen verwendeten Radionuklide können wegen ihrer Kurzlebigkeit oft erst kurz vor der Untersuchung produziert werden. Auch für den PET-Scan ist deshalb eine Voranmeldung erforderlich.
Der:die Patient:in erhält eine Information über den Ablauf der Untersuchung durch das Personal der Nuklearmedizin. Es kommt vor, dass Patient:innen, hauptsächlich aufgrund falscher Informationen von Nicht-Fachleuten, den Ablauf einer solchen Untersuchung als Belastung empfinden und als Folge Angst davor haben. Dementsprechend sollten diese Patient:innen bereits bei der Erwägung einer nuklearmedizinischen Untersuchung über den prinzipiellen Ablauf informiert werden.
Bereits bei Bekanntgabe, dass ein:e Patient:in eine nuklearmedizinische Untersuchung erhalten wird, sollten Informationsblätter über die Art der Untersuchung zur Verfügung gestellt werden. Weiters soll das Ärzt:innenteam sowie das Pflegepersonal zur gleichen Zeit über den Ablauf dieser Untersuchung aufklären. Es kann sich als hilfreich erweisen, in einigen Fällen Mitarbeiter:innen der Nuklearmedizin zu bitten, mit dem:der Patient:in zu sprechen.
Die meisten Untersuchungen erfordern wenig oder gar keine Vorbereitung der Patient:in. Allerdings ist es für einige Untersuchungen wichtig, dass die Patient:in genügend getrunken hat.
Solche Untersuchungen sollten nicht an einem Tag durchgeführt werden, an dem keine orale Zufuhr für die Patient:in erlaubt ist (z.B. infolge anderer geplanter Untersuchungen).
Für PET-Untersuchungen mit [18F]FDG ist es im Allgemeinen notwendig, dass die Verabreichung des Tracers bei basalem Blutzuckerspiegel erfolgt. Die Patient:innen müssen daher mindestens 5 Stunden nüchtern sein und dürfen zur Hydrierung nur zuckerfreie Getränke bzw. Infusionen erhalten haben.
Jod, das bei konventionellen radiologischen Untersuchungen als Kontrastmittel zur Anwendung kommt, kann die Aufnahme des Radionuklids bei Schilddrüsenuntersuchungen blockieren. Wenn möglich, sollte eine Schilddrüsenszintigraphie vor einer allfälligen Untersuchung, bei der Kontrastmittel verwendet wird, durchgeführt werden. Als Folge der Nichtbeachtung dieser Tatsache muss eine Schilddrüsenszintigraphie bis zu acht Wochen nach Verabreichung eines Kontrastmittels verschoben werden.
Das Prinzip des Strahlenschutzes verlangt, dass jede Strahlenbelastung so hoch wie nötig und so gering wie möglich gehalten wird. Dementsprechend ist die Kenntnis der Strahlendosis, die für die Patient:in bei einer nuklearmedizinischen Untersuchung resultiert, erforderlich. Diese kann mit den Strahlendosen, die aus anderen möglichen Prozeduren resultieren, verglichen werden. Weiters ist es wünschenswert, das Gesundheitsrisiko, das mit der Strahlenbelastung verbunden ist, zu kennen.
Patient:innen, die eine nuklearmedizinische Untersuchung erwarten, sind naturgemäß hinsichtlich der Anwendung von radioaktiven Substanzen innerhalb ihres Körpers verunsichert. Das gilt insbesondere für Frauen in der Schwangerschaft, bei möglicher Schwangerschaft und bei stillenden Müttern. Auch wenn der:die Ärzt:in, nach Erwägung aller Möglichkeiten, die Untersuchung für notwendig erachtet, ist es unerlässlich, der:dem Patient:in die Risiken einer solchen Untersuchung in einer für sie:ihn verständlichen Form darzustellen.
Beispielhaft könnte hier ein solches Risiko im Vergleich zum Rauchen einiger Zigaretten oder mit dem Zurücklegen einer bestimmten Distanz mit dem Auto oder mit einem Flugzeug dargestellt werden. Die Strahlenbelastung wird als „effektive Dosis“ gemessen und in Millisievert [mSv] angegeben. Für die überwiegende Zahl der diagnostischen Untersuchungen liegt die Dosis unter 5 mSv, sehr oft auch unter 1 mSv.
Die Angaben über die Strahlenbelastung einzelner Untersuchungen sollten nur als Richtwerte verstanden werden: Die individuelle Dosis hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie von der verabreichten Aktivität, der Anatomie der einzelnen Patient:in und der jeweiligen Organfunktion.
Zum Vergleich:
Die natürliche Strahlenbelastung in Österreich beträgt ca. 2–3 mSv pro Jahr. Das ist ein Durchschnittswert, der in Abhängigkeit des Aufenthaltsortes einer bestimmten Person Schwankungen unterworfen ist. Das Risiko, bei einer Dosis von 1 mSv eine letale Krebserkrankung bei einem Menschen auszulösen, liegt statistisch bei 50 zu 1 Million (0,005 %).
Hat dieser Mensch noch Reproduktionskapazität, gilt für alle nachfolgenden Generationen ein Viertel dieses Wertes. Um dieses Risiko in ein Verhältnis zu setzen, sei gesagt, dass das Risiko des Todes aufgrund einer Anästhesie während einer Operation bei 40 zu 1 Million (0,004 %) liegt.
Das Risiko, bei einem Verkehrsunfall tödlich zu verunglücken, liegt bei einer Jahreskilometerleistung von etwa 15.000 km bei 200 zu 1 Million (0,02 %) Autofahrer:innen.
Das Rauchen von täglich nur einer Zigarette über einen Zeitraum von 10 Jahren tötet 2.500 von 1 Million Rauchern (0,25 %). Und schließlich ist bereits ab einem Alter von 55 Jahren das Risiko, an welcher Ursache auch immer zu sterben, 10.000 pro 1 Million Bevölkerung (1 %). Tabelle 1 gibt diese Risiken, bezogen auf eine Strahlenbelastung von 1 mSv, wieder.
Risiken im Vergleich zu einer Strahlendosis von 1 mSv
Dosis gleiches Risiko
1 mSv 200 km Motorradfahren
1 mSv 3750 km Autofahren
1 mSv 18.000 km Fliegen
1 mSv 75 Zigaretten Rauchen
1 mSv 75 min Klettern
1 mSv 1–2 Jahre in einer Fabrik arbeiten
1 mSv 17 Stunden als 60-Jähriger zu leben
In neuerer Zeit wird unter dem Blickwinkel des individuellen Verlustes an Lebenserwartung eine anschaulichere Risikoabschätzung mittels Risikokalkulation für Krankheiten, Unfälle, sozioökonomische Faktoren und andere mehr versucht. Diese Art der Risikoschätzgröße ist im Vergleich zu den vorher angeführten Angaben leichter nachvollziehbar.
Die einmalige Exposition mit 1 mSv würde in einem theoretischen Verlust an Lebenserwartung von 0,3 Tagen resultieren, eine solche von 10 mSv von 1,5–3 Tagen. Dies ist weit geringer als der Verlust an Lebenserwartung, z.B. durch Krankheiten, aber auch durch selbstverschuldete Maßnahmen wie Alkoholismus, Rauchen oder Übergewicht. Ein halbes Kilogramm Übergewicht ist mit einem theoretischen Verlust an Lebenserwartung von einem Monat verbunden. Diese Bemerkungen machen deutlich, dass eine Strahlenbelastung, die im üblichen Bereich der meisten nuklearmedizinischen Untersuchungen liegt (1–5 mSv), mit einem theoretischen Risiko verbunden ist, dieses jedoch vernachlässigbar gering ist. Darüber hinaus ist bei Patient:innen-Untersuchungen mit nuklearmedizinischen Methoden bisher über keine nachteiligen Folgen berichtet worden, auch unter Berücksichtigung von Untersuchungen an Kindern.
Die international akzeptierte höchstzulässige Strahlenexpostition für beruflich strahlenexponierte Personen (solche, die an einem Röntgeninstitut oder auf einer nuklearmedizinischen Abteilung arbeiten, z.B. RTA) beträgt 50 mSv pro Jahr bzw. sollte innerhalb von 5 Jahren eine Gesamtdosis von 100 mSv nicht überschritten werden. Für die allgemeine Bevölkerung beträgt der jährliche Wert entsprechend den Richtlinien des ICRP (International Commission on Radiation Protection) 1 mSv, wobei im Einzelfall auch 5 mSv – z.B. um Kranke zu betreuen – zulässig sind.
Es gibt ausreichende Untersuchungen und Messungen die zeigen, dass das Pflegepersonal (das hier als „allgemeine Bevölkerung“ betrachtet wird) bei der Betreuung von Patient:innen, die einer nuklearmedizinischen Untersuchung unterzogen werden, keiner wesentlichen Strahlenbelastung ausgesetzt sind. Selbst bei direktem Kontakt mit der Patient:in über einen längeren Zeitraum resultiert für das Pflegepersonal nur eine minimale Strahlenexposition (z.B. nach einer Knochenszintigraphie 2–5% der für nicht beruflich strahlenexponierte Personen höchstzulässigen Jahresdosis). Meist ist diese noch viel niedriger und liegt um 0,05–0,5% der natürlichen jährlichen Strahlenbelastung. Sie ist somit vernachlässigbar gering.
Bei diagnostischen Untersuchungen ist das Risiko für das Personal, wie bereits erwähnt, niedrig. Schon eine kleine Distanz zwischen Pflegepersonal oder Ärzt:in und Patient:in reduziert die Strahlendosis enorm. Diese Tatsache ist für Begleitpersonen wichtig, die Patient:innen zu nuklearmedizinischen Untersuchungen führen. Obwohl eine Gefährdung des Fötus von schwangeren weiblichen Begleitpersonen unwahrscheinlich ist, scheint es vernünftig, eine unnötige Strahlenbelastung für die Schwangere und ihren Fötus zu vermeiden. Das Begleiten einer Patient:in von einer Schwangeren sollte daher vermieden werden. Ebenfalls sollten schwangere Pflegepersonen während der ersten 12 Stunden nach der Verabreichung eines Radiopharmakons zu diagnostischen Zwecken von Pflegemaßnahmen mit direktem Patient:innenkontakt abgehalten werden.
Es besteht keine Notwendigkeit, Patient:innen von anderen Patient:innen abzusondern, da die Distanzen zwischen ihnen bereits zu groß sind, um in einer wesentlichen Strahlenbelastung für den:die Nachbarpatient:in zu resultieren. Bei einer:einem Patient:in, der:die eine Radionuklidtherapie erhalten hat, muss das Informationsblatt, das der:dem Patient:in mitgegeben worden ist, studiert werden.
Wenn nötig, können einige nuklearmedizinische Untersuchungen auch an Schwangeren durchgeführt werden, wie zum Beispiel eine Lungenszintigraphie, um eine Lungenembolie zu diagnostizieren oder auszuschließen. Schwangerschaft ist keine absolute Kontraindikation für eine nuklearmedizinische Untersuchung. Aber immer ist auch an das Wohlergehen des sich entwickelnden Kindes zu denken. Es sind daher die Risiken und Vorteile nach bestem Wissen abzuwägen und die Frau muss darüber genauestens informiert werden.
Routineuntersuchungen werden an Schwangeren nicht durchgeführt, solange ein Ergebnis einer solchen Untersuchung für die gegenwärtige Betreuung keine dringliche Notwendigkeit hat und daher auf einen Zeitpunkt nach einer Schwangerschaft verschoben werden kann. Die Dosis, der ein Fötus ausgesetzt ist, variiert stark je nach Art der Untersuchung und kann bei Schwangeren minimiert werden, indem man die verwendete Aktivität reduziert.
Als das prinzipielle Risiko für den Fötus wird die potentielle Erkrankung an Krebs in der Kindheit angesehen. Schätzungen dieses Risikos reichen von 30 bis 130 Fällen pro 1 mSv. Es bestehen keine Hinweise auf kongenitale Missbildungen eines mit weniger als 100 mSv bestrahlten Fötus. Die Möglichkeit der mentalen Entwickungsretardation wird heute als Reduktion des IQ um 0,03 Punkte pro mSv bei einer Bestrahlung im Gestationszeitraum von 8 bis 15 Wochen angesehen.
In einfachen Worten bedeutet das, dass kein nachweisbarer Effekt, nach welcher nuklearmedizinischen Untersuchung auch immer, festzustellen ist. In der Belastung eines Embryos in den ersten drei Wochen nach Zeugung wird kein Schaden für das lebend geborene Kind gesehen.
Die Erwägung einer nuklearmedizinischen Untersuchung bei einer Schwangeren sollte von der:dem Leiter:in der betreffenden Station oder einer:einem Ärzt:in in verantwortlicher Stellung mit einer:einem Nuklearmediziner:in, in ebenfalls verantwortlicher Stellung, besprochen werden. Vor allem ist es wichtig, dass eine schwangere oder stillende Frau, bevor sie zur nuklearmedizinischen Untersuchung kommt, Erklärungen über die Risiken, die mit einer solchen Untersuchung verbunden sind, erhält.
Schwangerschaft und die postpartale Periode sind eine emotionell anstrengende Zeit und eine Strahlenbelastung während einer Schwangerschaft ist mit negativen Vorzeichen behaftet. Eine solche Patientin wünscht sich vielleicht Rat von ihrer:ihrem Partner:in, wofür dann aber keine Zeit mehr ist, wenn die Patientin erst kurz vor der Untersuchung auf die möglichen Gefahren aufmerksam gemacht wird.
Manche Radiopharmaka reichern sich in der Muttermilch an. Wenn eine Untersuchung mit Radionukliden während der Laktation notwendig ist, wird eine kurze Unterbrechung des Stillens empfohlen. Die Dauer der Unterbrechung hängt dabei von dem verwendeten Radiopharmakon ab. Wenn möglich, sollte das Baby unmittelbar vor der nuklearmedizinischen Untersuchung noch gestillt werden.
Die Mutter muss ermuntert werden, während der Unterbrechung die Milch abzupumpen, was sowohl ihrem eigenen Wohlbefinden, weil dadurch ein Milchstau verhindert wird, als auch einer kontinuierlichen Milchproduktion förderlich ist. Die abgepumpte Milch muss verworfen werden. Wird eine nuklearmedizinische Untersuchung an einer stillenden Mutter gewünscht, sollte die Nuklearmedizin im Voraus kontaktiert werden.
Es sind sehr wenig Unverträglichkeitsreaktionen nach Verabreichung von Radiopharmaka bekannt (1:100000). Das Risiko ist ca. 1000-mal geringer im Vergleich zu Untersuchungen mit Röntgenkontrastmittel.
Wie bei jeder intravenösen Injektion besteht auch bei einem Radiopharmazeutikum die Gefahr einer Anaphylaxie, jedoch ist dieses Risiko verschwindend klein; meist sind diese Reaktionen mild. In der gesamten Welt wurden in den letzten Jahren keine Todesfälle infolge eines Radiopharmakons gemeldet. Die klinischen Manifestationen solcher Nebenwirkungen unterteilen sich in anaphylaktoide Sofortreaktionen (Übelkeit, Erbrechen, Hypotension, Inkontinenz, Synkopen, Hautrötung mit Tachykardie), allergische Spätreaktionen (Ausschlag, Urtikaria, Juckreiz, Atemnot, Brustschmerz, Herzklopfen und Tachykardie), pyrogene Reaktionen (Fieber, Kopfschmerzen), verschiedenartige Reaktionen (metallischer Geschmack, Zyanose, Schüttelfrost) und vasovagale Reaktionen, wobei Letztere ursächlich nicht sicher dem Radiopharmakon zugeordnet werden können. Üblicherweise sind diese Nebenwirkungen nur leichter Natur und erfordern meist keine spezielle Behandlung. Nebenwirkungen bei Radiopharmaka sind selten (0,001–0,006%).
In einer umfassenden Studie aus den USA ergab sich eine Prävalenz für Radiopharmaka-bedingte Nebenwirkungen von 0,0023%. Diese Studie umfasste 783 525 Untersuchungen, die in 18 Institutionen in einem Zeitraum von 5 Jahren durchgeführt wurden. Insgesamt wurden hier nur 18 Nebenwirkungen gemeldet, wobei keine dieser Nebenwirkungen mit dauerhaften Schäden oder nachteiligen Folgen für den:die Betroffene:n einherging.
Für die meisten diagnostischen nuklearmedizinischen Untersuchungen sind keine Pflegevorsorgen notwendig außer jenen, die durch den klinischen Zustand der:des Patient:in gegeben sind. Das gilt nicht für die Therapie mit Radionukliden oder Radiopharmaka, für die spezielle Maßnahmen getroffen werden müssen. Alle nötigen Maßnahmen für den Umgang mit Patient:innen, die einer Radionuklidtherapie unterzogen werden, sollten im Voraus besprochen werden. Alle Patient:innen, die eine therapeutische Dosis eines Radiopharmakons erhalten, werden durch unser Personal rechtzeitig über das richtige Verhalten informiert (Informationsbroschüre).
Zusätzlich zur Untersuchungsanforderung sollen der:dem zugewiesenen Patient:in vorhandene Aufnahmen und ihre Krankengeschichte, aus der die gegenwärtige Medikamenteneinnahme ersichtlich wird, mitgegeben werden.
Ist eine Medikamenteneinnahme während des Aufenthalts in der Nuklearmedizin notwendig, müssen klare Informationen zum Medikament und dessen Dosierung mitgeliefert werden. Patient:innen, die mit Krankentransporten aus anderen Krankenhäusern oder Pflegeheimen kommen, müssen eine bestimmte Wartezeit bis zu ihrem Rücktransport in Kauf nehmen.
Das Pflegepersonal sollte unsere Mitarbeiter:innen über eventuelle Bedürfnisse der Patient:innen informieren, z.B. im Falle eines vorliegenden Diabetes oder Dekubitus. Obwohl jede Anstrengung unternommen wird, um die Untersuchung möglichst zeitökonomisch durchzuführen, kann die Patient:in doch für einen längeren Zeitraum von seiner Station abwesend sein. Besucher:innen können den:die Patient:in begleiten.