Treatment with 177Lu-PSMA I&T
The therapy with 177Lu-PSMA I&T is used for patients with castration-resistant prostate cancer and can be considered as an individual treatment option in specific situations. Typically, this treatment is suited for patients who are progressing despite standard chemotherapy (such as Docetaxel or Cabazitaxel) or for those who cannot receive these therapies for medical reasons. This approach is not recommended for cases with only bone metastases, as Xofigo® would be the appropriate treatment in such scenarios.
The basis of this treatment lies in the strong expression of the PSMA protein on the surface of prostate cancer cells. This PSMA protein can be targeted with a substance labeled with a radioactive emitter of very short range (approximately 0.3mm), known as 177Lu-PSMA I&T. 177Lu-PSMA I&T binds to the tumor cells, delivering a high dose of radiation to all tumor sites. Published studies suggest that more than half of the patients can expect a positive response to this therapy.
Relevant side effects mainly affect the salivary glands, potentially causing persistent dry mouth, and blood formation, which can lead to anemia or a drop in white blood cells or platelets. Kidney function may also be impacted. However, clinically significant side effects have not been observed in the studies published so far.
Treatment Process
Before starting therapy, a 68Ga-PSMA HBED PET scan is used to confirm the positive receptor status of all tumor sites. On the day of admission, a kidney scintigraphy is performed to rule out kidney dysfunction, along with a salivary gland scintigraphy. Blood tests are conducted to check relevant values (particularly kidney function, liver function, inflammation markers, and blood count). The treatment with 177Lu-PSMA I&T is carried out exclusively on an inpatient basis. Typically, 3 treatment cycles are administered at 4-week intervals. During the first cycle, a 7-day stay is required to perform daily scans to measure the radiation dose to the salivary glands and kidneys accurately. This helps tailor the therapy to the individual needs of each patient. For subsequent cycles, the stay is shorter, as fewer scans are needed.
Neuroendocrine Tumors (NETs) and Treatment with 177Lu-DOTATATE
Neuroendocrine tumors (NETs) are rare and can develop anywhere in the body, though they most commonly originate in the pancreas or small intestine. Some NETs produce hormones that cause symptoms such as severe diarrhea or episodic sweating, but often they don't cause specific symptoms. By the time NETs are diagnosed, they are frequently already metastatic, meaning they have spread to other parts of the body, or they may develop metastases after the primary tumor is surgically removed. At this stage, NETs are often no longer completely operable and are considered incurable with current treatments. The diversity of NETs is notable: their prognosis and treatment vary greatly depending on their origin and growth rate, which is usually measured by the Ki-67 index.
A distinctive feature of NETs is the high expression of somatostatin receptors. These receptors are therapeutically significant because there are medications (such as Sandostatin and Somatuline) that bind to them, helping to reduce hormone secretion (thus improving symptoms) and slowing tumor growth. To enhance the effects of these medications, they have been modified (as DOTATATE) and tagged with a radioactive element (Lutetium-177). 177Lu-DOTATATE is injected into the bloodstream, where it specifically targets the NET. Because somatostatin receptors are highly expressed on NET cells and much less so on healthy tissue, this treatment delivers targeted radiation to the NETs while minimizing damage to healthy tissue.
Eligibility for 177Lu-DOTATATE Therapy
First, it must be confirmed that the NET cannot be surgically removed and that it expresses somatostatin receptors. This is typically verified with a PET/CT scan using 68Ga-DOTANOC. Additionally, the patient must have adequate kidney function and no significant blood abnormalities. If these criteria are met, the case is reviewed by an interdisciplinary tumor board with specialists in NETs to determine the best treatment approach. If 177Lu-DOTATATE is deemed the optimal therapy, a detailed discussion will be held to plan the treatment, prepare for it, and schedule the hospital admission.
Treatment Process
The therapy is always conducted on an inpatient basis. Because radiation can sometimes cause kidney damage, during the first treatment, continuous scans (scintigraphies) of how 177Lu-DOTATATE distributes in the body are performed for 7 days. This helps to assess the radiation exposure to healthy organs and tailor the treatment if needed. Therefore, an 8-day stay is required for the first cycle. For subsequent cycles (usually 4 in total, spaced 3 months apart), a 3-day hospital stay is needed. Depending on the NET, the effectiveness of the treatment will be assessed with a 68Ga-DOTANOC PET/CT scan either between the 2nd and 3rd cycles or approximately 6–12 weeks after the 4th cycle.
Side Effects
Non-specific side effects like fatigue may occur. Temporary worsening of hormone-related symptoms such as diarrhea or flushing can also happen. Nausea and vomiting are possible on the day of and the day after the treatment. Additionally, medium-term changes in blood counts, including reduced levels of red blood cells (erythrocytes), platelets (thrombocytes), and white blood cells (leukocytes), are possible; regular blood tests are recommended. In rare cases (about 2–5%), there may be a lasting impairment of kidney function.
SIRT steht für selektive interne Radio-Therapie, auch Radioembolisation genannt. Bei der SIRT handelt es sich um eine relativ neuartige Behandlung bösartiger Lebertumoren primären (d.h. vom Lebergebe ausgehend) oder sekundären (d.h. von leberfremdem Gewebe ausgehend = Lebermetastasen) Ursprungs. Die Behandlung mit SIRT kommt üblicherweise nur in Frage, wenn die Lebertumoren die Haupttumorlast darstellen und nicht für eine operative Entfernung geeignet sind bzw. systematische Behandlungen wie z.B. Chemotherapien ohne anhaltenden Erfolg durchgeführt wurden. In Frage kommen prinzipiell alle Lebertumoren, wobei die größte Erfahrung mit HCC, CCC, sowie Lebermetastasen von kolorektalen Karzinomen, Mammakarzinomen, neuroendokrinen Tumoren und (Aderhaut-) Melanomen besteht.
Das Prinzip der SIRT beruht auf der starken arteriellen Durchblutung der meisten bösartigen Tumore, während das gesunde Lebergewebe hauptsächlich von der Pfortader versorgt wird. Im Rahmen der SIRT werden über einen Gefäßkatheter, der von der Leiste her in die Leberarterie eingeführt wird, Millionen von kleinen Partikeln, die mit dem radioaktiven Strahler Yttrium-90 markiert sind, in die Leberarterie eingebracht. Über die hohe arterielle Blutversorgung der Lebertumoren erreicht man in diesen eine wesentlich höhere Konzentration als im gesunden Lebergewebe. Die radioaktiv markierten Partikel bleiben in den kleinen Blutgefäßen der Lebertumoren stecken und verbleiben dort. Dadurch sind sehr hohe Strahlendosen möglich, durch die die Lebertumoren möglichst selektiv bekämpft werden.
Um eine Bestrahlung anderer Organe des Körpers zu vermeiden, wird durch Voruntersuchungen die zu erwartende Verteilung der Partikel untersucht. Um einen Abstrom in die Lunge auszuschließen, erfolgt ca. 1–3 Wochen vor der eigentlichen Behandlung eine Probe-Angiographie, bei der ein sehr schwacher radioaktiver Strahler (Technetium-99m-Makroalbumin, Gammastrahler) in die Leberarterie injiziert und nachfolgend die Verteilung gemessen wird. Sollte sich ein zu hoher Abfluss des Strahlers in die Lunge zeigen, kann die Behandlung unter Umständen nicht oder nur mit reduzierter Dosis durchgeführt werden, da dies eine strahlenbedingte Lungenentzündung hervorrufen kann. Darüber hinaus wird im Rahmen dieses Probelaufes auch ein Abstrom der Partikel in andere Organe des Oberbauches wie den Magen oder den Zwölffingerdarm untersucht. Ist dies der Fall, kann es notwendig sein über den Katheter kleine von der Leberarterie abzweigende Gefäßäste zu verschließen, um strahleninduzierte Entzündungen in diesen Organen zu vermeiden.
Voraussetzungen für eine SIRT sind:
- Eine gute Leberfunktion, d.h. ein Bilirubin von bis höchstens 1,8 mg/dl und ein normwertiges Albumin (>35 g/l)
- Eine regelrechte Blutgerinnung
- Kein Aszites
Nebenwirkungen
Meist wird die Behandlung gut vertragen. Bei einigen Patient:innen treten allerdings kurzzeitig (u.U. bereits während der Behandlung) Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Fieber auf, die sich aber in der Regel durch Gabe von Medikamenten sehr gut behandeln lassen und in der Regel nach 1 bis 2 Tagen wieder abgeklungen sind. Häufig besteht nach der Behandlung noch über mehrere Tage oder Wochen Müdigkeit und verringerter Appetit.
Sehr selten können schwerwiegendere Nebenwirkungen auftreten, z.B. dann, wenn trotz aller Vorsichtsmaßnahmen Mikrosphären in andere Organe (z.B. den Magen, die Bauchspeicheldrüse, die Lunge) abfließen sollten. Auch kann in seltenen Fällen die Strahlenexposition des normalen Lebergewebes zu einer zeitweiligen oder bleibenden Verschlechterung der Leberfunktion (Strahlenhepatitis) führen.